Angioedemi in Pronto Soccorso

L’angioedema può interessare in qualunque fascia di età il tessuto sottocutaneo periferico
(Fig.1) o del volto (Fig.2), le mucose delle vie aeree superiori inclusa la glottide (Fig. 3), quelle gastrointestinali (Fig. 4, 5) ed urogenitali, molto più raramente anche l’encefalo (Fig. 6).

La maggior parte degli angioedemi è mediata dall’istamina ma la presentazione clinica non consente sempre di differenziare fra queste forme e quelle indotte dalla bradichinina.

Non sono disponibili marcatori bioumorali attendibili, salvo rare eccezioni in cui la concentrazione plasmatica del C4 rientra fra le analisi prescrivibili in PS (questa frazione è comunque ridotta solo negli angioedemi ereditari od acquisiti da deficit di C1-INH, mentre è in range nelle altre varianti bradichininergiche).

Anche il dosaggio della triptasi, marker di degranulazione mastocitaria e quindi indirettamente del rilascio di istamina, non è inclusa nei pannelli di esami urgenti del PS. L’ enzima, in ogni caso, tende ad essere elevato solo nella anafilassi, nella mastocitosi e nella sindrome da attivazione mastocitaria.

• Presenza, contemporanea o alternata, di orticaria.
• Associazione con sintomi/segni di anafilassi.
• Insorgenza dopo punture di insetti/imenotteri, ingestione di alimenti o bevande, assunzione/somministrazione di farmaci o MdC, applicazione di cosmetici o altri prodotti topici.
• Regressione con terapia anti-allergica (antistaminici, steroidi, adrenalina).

• Ereditarietà/familiarità.
• Insorgenza dopo traumi, anche di gioco e sportivi, o procedure invasive (endoscopiche, odontoiatriche, chirurgiche, etc…).
• Associazione o alternanza di angioedemi sottocutanei e coliche addominali.
• Terapia con ACE-inibitori, inibitori della neprilisina, gliptine.
• Refrattarietà a terapia anti-allergica.

L’obiettivo primario è la salvaguardia delle vie aeree, ricorrendo per tempo anche alla IOT se necessario. Ogni forma di angioedema deve essere trattata più precocemente possibile nell’intento di bloccarne la progressione e di prevenire le complicanze più rilevanti.

L’edema della glottide, isolato o nel quadro di una reazione anafilattica, può determinare asfissia in brevissimo tempo. Nelle forme associate ad orticaria un coinvolgimento rilevante delle vie aeree è invece sporadico.

 La terapia è costituita da adrenalina im, antistaminici (es: clorfenamina ev, im) e steroidi (es: idrocortisone, metilprednisolone ev, im) con posologia correlata al quadro clinico.

Nella anafilassi possono essere indicate ulteriori misure, tra cui l’utilizzo di broncodilatatori e la infusione di fluidi.  

Il quadro più rappresentativo è l’angioedema ereditario da deficit di C1-inibitore, noto anche come edema di Quincke o edema angioneurotico.

La familiarità è negativa nel 25% circa dei casi, che rappresentano nuove mutazioni a carico del gene Serping1.

L’esordio dei sintomi avviene in genere in età pediatrica o comunque entro l’adolescenza, al contrario dell’angioedema acquisto da deficit di C1-inibitore che esordisce in età adulta ed è spesso secondario a patologie linfoproliferative.

Quando interessate le vie aeree superiori, l’edema da carenza di C1-INH tende ad essere più lentamente progressivo rispetto alle forme allergiche/anafilattiche, ma la evoluzione diventa rapidissima nella fase avanzata vista la ristrettezza del lume coinvolto.

Negli episodi gastrointestinali, che possono simulare un addome acuto dal punto di vista clinico e bioumorale, la somministrazione della terapia specifica aiuta ad escludere, se efficace, ipotesi alternative quali ad es. una appendicite od una occlusione intestinale di diversa natura.

Sono indotti dalla bradichinina anche gli angioedemi correlati ad ACE inibitori, che costituiscono la causa più frequente di accesso in PS per angioedema e che possono insorgere anche dopo anni di impiego di questa classe terapeutica.

La terapia specifica dell’angioedema ereditario da carenza di C1-inibitore si basa sull’utilizzo di concentrati plasmatici o ricombinanti di C1-INH e dell’antagonista recettoriale della bradichinina Icatibant. Si usano i medesimi farmaci nell’angioedema acquisito da deficit di C1-INH ed è stato suggerito l’impiego di Icatibant anche negli angioedemi correlati ad ACE-inibitori, seppure con dati discordanti in letteratura e con impiego da considerare come off-label.

Il paziente può presentarsi in PS o presso un servizio di continuità assistenziale portando con sé il farmaco specifico a sua disposizione e chiedendo assistenza per la somministrazione per incapacità o impossibilità ad auto-infonderlo/iniettarlo (es. coinvolgimento delle mani).

La rilevanza della patologia ha fatto sì che il trattamento degli angioedemi mediato dalla bradichinina sia stato incluso fra gli antidoti ad uso ospedaliero dal Centro Antiveleni di Pavia.

L’osservazione deve essere protratta fino a che il paziente percepisce una remissione stabilizzata dei sintomi, con completa pervietà delle vie aeree – quando interessate – e regressione di eventuali indici indiretti del loro coinvolgimento quali la disfonia o alterazioni del timbro di voce. Non è quindi necessario attendere la completa risoluzione dell’angioedema sottocutaneo, che nonostante la terapia può richiedere diverse ore.

Qualora l’angioedema insorga in corso di anafilassi è invece appropriato mantenere il paziente più a lungo in O.B.I. per la possibilità di un andamento bifasico con recidiva a breve termine.

Al momento della dimissione è opportuno segnalare l’agente causale se identificato/sospettato, sostituire l’ACE inibitore con altra classe terapeutica (Ca-antagonista, alfa-o beta-bloccante; se indicato un sartano per comorbidità, preferibile evitare il losartan), richiedere dosaggio di C4 – ed eventualmente di C1q e C1-INH – nelle forme ricorrenti idiopatiche, prescrivere (ri)valutazione specialistica se l’eziologia non è chiara o se l’espressione fenotipica si sta esacerbando in termini di severità e/o frequenza degli episodi.